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服務指南

• 理賠服務

   

   

  理賠流程說明

   

  一、報案

  (一) 報案時間：

  投保單位、員工或受益人知道保險事故后應當在10日內通知中意人壽，若為身故、重大疾病等重大理賠案件，應當在知道保險事故發生后立即通知中意人壽。否則，將會承擔由此造成的后果，但因不可抗力導致的延遲除外。

  (二) 報案內容：

  1. 出險人基本信息：姓名、證件號、保單號、客戶號、聯系方式等；

  2. 事故信息：時間、地點、原因、事件進展、被保險人狀況、就診醫院等；

  3. 報案人信息：姓名、聯系電話、與出險人關系等。

  (三) 報案方式：

  1. 撥打我公司全國服務熱線400-888-7555進行理賠報案。

  2. 通知您的保單服務人員或代理、經紀機構協助轉達報案。

  3. 登陸我司網站http://www.sxyjhz.cn，在理賠報案登記表中作相關登記。

  4. 親臨公司客戶服務中心，客服人員會協助您辦理理賠報案。

  中意人壽服務人員會認真記錄客戶報案信息，并解答客戶的疑問。

   

   二、保險金申請

   (一) 保險金申請人：

   1. 門、急診醫療、住院醫療、意外醫療、住院津貼、重大疾病、殘疾理賠項目的保險金申請人為被保險人本人。

   2. 身故理賠的保險金申請人是受益人，沒有指定受益人的或者受益人先于被保險人或同時身故的，保險金申請人為被保險人的繼承人。

   3. 保險金申請人為未成年人或無民事行為能力人的，由其監護人代為申請。

   (二) 保險金申請應備資料 

  申請項目	應備專項資料	應備基本資料
  門、急診醫療	1.病歷、診斷證明 2.門、急診醫療費用收據、處方、費用明細、檢查檢驗報告 3.意外事故證明（意外事故導致）	1.投保單位證明 2.索賠申請表 3.申請人、監護人身份證明 4.銀行自動轉賬領款授權書及轉賬存折或銀行卡復印件 5. 授權委托書、委托人身份證明（有委托時）
  住院醫療	1.完整的門、急診病歷、診斷證明、出院小結 2.住院收據、費用明細單
  意外醫療	1.意外事故證明 2.病歷、診斷證明 3.門、急診醫療費用收據、處方、費用明細、檢查檢驗報告 4.住院收據、出院小結、費用明細單（住院治療）
  住院津貼	1.完整的門、急診病歷、出院小結 2.住院收據和費用明細原件或復印件
  重大疾病	1.完整的門、急診病歷、診斷證明 2.住院病歷、出院小結、手術記錄等（住院治療） 3. 病理、血液、影像等化驗檢查報告、傷殘鑒定報告 4. 意外事故證明（意外事故導致）
  殘疾	1.病歷、診斷證明、出院小結（住院治療） 2.傷殘鑒定報告 3.意外事故證明（意外事故導致）
  身故	1.死亡證明、戶口注銷證明、喪葬證明 2.病歷等醫療資料 3.申請人與被保險人關系證明、遺產繼承法律文件（未指定受益人） 4.意外事故證明（意外事故導致身故）

   

  (三) 應備資料說明：

  1. 客戶提交的各類資料必須為中意人壽保險有限公司認可的合法機構出具的單證。

  2. 如保險金申請人或其監護人不能親自辦理索賠事項，要提供授權委托書，注明委托事項并親筆簽名確認，同時提供受托人有效身份證明。

  3. 監護人代保險金申請人提出索賠申請時，除提供申請人身份證明外，還需提供監護人身份證明及其與申請人的合法監護關系證明。

  4. 當身故保險金的申請人為被保險人的繼承人時，還需提供申請人與被保險人關系證明，如戶口簿、結婚證、出生證、獨生子女證等；若需確定合法遺產繼承人關系等情形，還需提供相關的判決書、公證書和遺產繼承協議等法律文件。

  5. 請在索賠申請表上選擇銀行轉賬支付方式，如果未曾在我公司有理賠授權賬戶，請填寫并提供銀行自動轉賬領款授權書及轉賬存折或銀行卡復印件（復印件要能清晰反映賬戶信息）。

  6. 意外原因出險的請提供意外事故證明。若為交通意外，請提供由交管部門出具的道路交 通事故責任認定書原件及有效駕駛證和行駛證；若為遭遇他人襲擊等治安事故，請提供由公安部門出具的報警證明原件；若為工傷，請提供工傷事故處理報告書原件。

  7. 同時進行門、急診及住院治療的，請同時提供門急診、住院病歷及相關資料，并盡量提供與出險相關的各類化驗檢查報告、X光片。

  8. 醫療費用收據應為就診醫院簽發的、由政府財政稅務部門監制的醫藥費用原始收據。

  9. 已在其它機構獲得醫療費用給付，不能提供醫療費原件的，請提供其它機構的給付證明及醫療費用分割單、醫療費用收據復印件。

  10. 身份證明：指依據法律規定，由有權機構制作頒發的證明身份的有效證件、文件等，如：居民身份證、戶口簿、護照、軍人證、居留證等。

  11. 在境外發生保險事故，須出具當地合法機構的各類單證正本，并需經過合法公證機構及中國駐當地使領館的驗證認可，回國后需由中立的翻譯機構翻譯成中文（以上涉及費用由索賠人承擔）。

  12. 表內資料僅為必須提交的基本索賠資料，如在理賠審核過程中發現其它問題，本公司還將及時請索賠人一次性提供相應資料。

   

  (四) 應備資料獲取途徑

  索賠申請表、授權委托書、 銀行自動轉賬領款授權書	可以在中意人壽網站團體保險→下載中心下載； 可以向保單服務人員索取。
  診斷證明/病假證明	在醫院就診后，接診醫生可以為您開具診斷證明或病假證明。
  門、急診病歷、處方	在醫院門、急診就診，醫院會提供門診手冊或門診病歷和處方。
  出院小結	出院時，醫院會提供出院小結，請向主管醫生索取。
  門、急診醫療費用收據及明細	在醫院門、急診交費時，醫院會提供門、急診費用收據及明細。
  住院收據和費用明細單	出院結算時，醫院會提供住院收據和費用明細單
  病理、血液、影像等 化驗檢查報告	化驗檢查報告用以明確或協助診斷，對于保險事故的判定極為重要，請在行檢查后及時向醫生索要檢查報告。
  傷殘鑒定書	申請涉及殘疾項目的保險金必須提供傷殘鑒定書。 客戶帶身份證明、病歷資料、診斷證明及檢查結果到公司認可的專業鑒定機構進行鑒定。
  意外事故證明	如為交通事故，交管部門會提供《交通事故責任認定書》； 如為工傷事故則由相關單位開具工傷證明； 如為治安事故應提供公安機關出具的事故證明。
  死亡證明書	在醫院內身故，醫院會出具《居民醫學死亡證明書》； 若為非正常死亡，公安機關會核實死亡原因，并出具死亡證明、法醫鑒定報告。
  喪葬火化證明	身故后火化，殯儀館會出具火化證明； 身故后土葬，當地民政部門或派出所會出具土葬證明。
  戶口注銷證明	在身故注銷戶口時，當地派出所會出具戶口注銷證明。
  身份及關系證明	公安機關、公證處、其他有權機構的證明、法院文書等。

  (五)保險金申請訴訟時效

  人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。人壽保險的被保險人或者受益人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為五年，自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。

   

  理賠審核

  (一) 理賠照會 對于理賠審核過程中發現需要客戶配合的情況，如缺少其他必須理賠資料、需要進行理賠體檢等情況，中意人壽理賠人員會及時向索賠申請人一次性發出通知，為了保護索賠申請人的利益請盡快回復。

  (二) 理賠時效除與投保單位另有約定外，對索賠資料齊全、案件性質明確、不需要調查的理賠案件在10個工作日內結案。情形復雜的，將在30日內作出核定。

   

  理賠支付

  對屬于保險責任的理賠申請，中意人壽將按保險金申請人指定的銀行賬戶劃轉理賠款項。保險金申請人在接到理賠通知3個工作日后可進行理賠款轉賬查詢。

   

  理賠通知

  (一) 可以出具書面理賠決定通知書告知保險金申請人理賠結論及向投保單位出具理賠結算清單；對不屬于保險責任的理賠申請，我們會在做出核定之日起3日內向保險金申請人發出拒絕給付保險金通知書并說明理由。

  (二) 如保險金申請人在中意人壽留有手機號碼，會收到理賠短信通知；

  (三) 如保險金申請人在中意人壽留有電子郵件地址，會收到理賠通知電子郵件。

   

  溫馨提示：

  · 您可以登陸中意人壽網站查詢理賠進度及結論；

  · 如您需要了解理賠進程或有任何理賠異議，可撥打我公司全國服務熱線400-888-7555進行咨詢，也可以向您的保單服務人員進行咨詢。

  · 在進行醫療費用保險金申請時，請您按時間順序整理、訂好就診資料，盡量避免使用粘貼方式，使您的醫療費用不被遮蓋、不被遺漏，得到清晰、完整地理算。